广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查报告

2016年7月15日，经国务院批准同意，安全监管总局正式公布了广东深圳光明新区渣土受纳场“12.20”特别重大滑坡事故调查报告。国务院调查组认定，这起事故是一起特别重大生产安全责任事故。调查组对110名责任人员提出了处理意见。其中，司法机关已采取刑事强制措施的53人，包括：公安机关依法立案侦查并采取刑事强制措施的企业和中介机构人员34名，检察机关立案侦查并采取刑事强制措施的涉嫌职务犯罪人员19名。调查组另对57名相关责任人员提出了处理意见：建议对深圳市委市政府2名现任负责人和1名原负责人等49名责任人员给予党纪政纪处分，其中厅局级11人、县处级27人、科级以下11人；建议对深圳市委、市政府主要负责人等2名责任人员进行通报批评，对深圳市有关部门的6名责任人员进行诫勉谈话。调查组还建议责成广东省政府向国务院作出深刻检查，责成深圳市委、市政府向广东省委、省政府作出深刻检查。调查组建议，依法吊销深圳市益相龙公司有关证照并处罚款，企业主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；已发吊销绿威物业管理有限公司营业执照，没收违法所得并处罚款。对广东华玺建筑设计有限公司给予没收违法所得、罚款、吊销相关资质等行政处罚。

2015年12月20日，位于深圳市光明新区的红坳渣土受纳场发生滑坡事故，造成73人死亡，4人下落不明，17人受伤（重伤3人，轻伤14人），33栋建筑物（厂房24栋、宿舍楼3栋、私宅6栋）被损毁、掩埋，90家企业生产受影响，涉及员工4630人。事故造成直接经济损失为8.81亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示，要求广东省、深圳市迅速组织力量开展抢险救援，第一时间抢救被困人员，尽全力减少人员伤亡，做好伤员救治、伤亡人员家属安抚等善后工作。12 月 24 日，习近平总书记在中央政治局常委会会议上再次强调，血的教训警示我们，公共安全绝非小事，必须坚定不移保障安全发展，狠抓安全生产责任制落实。李克强总理在事故发生当天三次作出重要批示，要求抓紧核实情况，全力组织搜救，全力救治受伤人员，尽最大努力减少伤亡；全面排查周边事故隐患，防止发生二次灾害；查清灾害原因，做好善后处置。张高丽、刘延东、马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出批示指示，要求有关部门认真做好事故救援相关工作。12 月 21 日，王勇国务委员受习近平总书记、李克强总理委派，率有关部门负责同志紧急赶赴现场指导应急救援、善后处理和事故调查工作，并代表党中央、国务院看望慰问伤员和抢险救援人员。

2015年12月25 日，在国务院深圳光明新区“12·20”滑坡灾害调查组排除山体滑坡、认定不属于自然地质灾害的基础上，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条2例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，国务院批准成立了国务院广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查组（以下简称事故调查组），由国家安全监管总局局长杨焕宁任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国土资源部、住房城乡建设部、全国总工会和广东省人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员并聘请规划设计、环境监测、岩土力学、固体废弃物和法律等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故是一起特别重大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）红坳受纳场地理位置及场地条件

红坳渣土受纳场（以下简称红坳受纳场）位于深圳市光明新区光明街道红坳村南侧的大眼山北坡。大眼山山顶高程 306.8米，地势南高北低，北面下游为河谷平原地形，最低高程 34.0米。红坳受纳场地理范围：东经 113°55′50″～113°56′10″、北纬 22°42′30″～22°42′55″，距德吉程工业园厂房实际最小距离 300 米，距中石油西气东输西二线广深支干线深圳段天然3气管道实际最小距离 70 米。

红坳受纳场所处位置原为采石场，经多年开采形成“凹坑”并存有积水约 9 万立方米。该“凹坑”东、西、南三面环山封闭，北面有高于“凹坑”底部约 17 米的东西向坝形凸起基岩，且基岩凸起处地形变窄，并由此向北地势逐渐下降，坡度达 22°。红坳受纳场四周出露和北面凸起的基岩既有岩体结构被部分破坏的强、中风化花岗岩，也有基本未变的微风化花岗岩，出露新鲜基岩具有较高的力学强度和抗变形能力。

事故发生前红坳受纳场渣土堆填体由北至南、由低至高呈台阶状布置，共有 9 级台阶。其中，1～6 级台阶已经成型，斜坡已复绿；上部 7～9 级台阶正在进行堆填、碾压，已见初型。0 级台阶高程 56.9 米，堆填体实际最高高程 160.0 米。4滑坡前红坳受纳场总堆填量约 583 万立方米，主要由建设工程渣土组成，掺有生活垃圾约 0.73 万立方米，占 0.12%。

（二）事故发生经过。

2015 年 12 月 20 日 6 时许，红坳受纳场顶部作业平台出现裂缝，宽约 40 厘米，长几十米，第 3 级台阶与第 4 级台阶之间也出现鼓胀开裂变形。现场作业人员向顶部裂缝中充填干土。9时许，裂缝越来越大，遂停止填土。11 时 28 分 29 秒（深圳市公安局提供的德吉程厂路口监控视频显示）,渣土开始滑动，自第 3 级台阶和第 4 级台阶之间、“凹坑”北面坝形凸起基岩处（滑出口）滑出后，呈扇形状继续向前滑移，滑移 700 多米后停止并形成堆积。滑坡体停止滑动的时间约为 11 时 41 分。滑坡体推倒并掩埋了其途经的红坳村柳溪、德吉程工业园内 33 栋建筑物，造成重大人员伤亡。

（三）事故现场情况。事故直接影响范围约 38 万平方米，南北长 1100 米，东西最宽处 630 米（前缘），最窄处宽 150 米（中部）。

事故影响范围自南向北分三个区段：南段为红坳受纳场滑坡物源区，即处于第3级与第4级台阶之间滑出口以南的渣土堆填段，南北最长374米，东西最宽 400 米，面积约 11.6 万平方米；中段为流通区，介于滑出口与渣土堆填体原第 1 级台阶底部，南北最长 118 米，东西最窄处宽 150 米，面积约 1.8 万平方米；北段为滑坡堆积区，介于渣土堆填体原第 1 级台阶向北至外侧堆积边界线，南北最长 608 米，东西最宽 630 米，厚度 2～10 米，面积约 24.6 万平方米。滑坡物源区与滑坡堆积区最大高程差 126 米，最大堆积厚度约为 28 米。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。事故共造成 73 人死亡，4 人下落不明，17 人受伤（重伤 3人，轻伤 14 人，目前均已出院）。事故还造成 33 栋建筑物（厂房 24 栋，宿舍楼 3 栋，私宅 6 栋）被损毁、掩埋，导致 90 家企业生产受影响，涉及员工 4630 人。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失 88112.23 万元。其中：人身伤亡后支出的费用 16166.58 万元，救援和善后处理费用 20802.83 万元，财产损失价值 51142.82 万元。

二、事故直接原因

事故直接原因是：红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大的冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大人员伤亡和财产损失。

（一）堆填体含水情况。调查发现，红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，仅在渣土堆填体第 3 至第 4 级台阶铺设了盲沟排水设施，但没有起到作用，未建设场外坡顶截洪沟；未将基底原采石坑约 9 万立方米积水排出就堆填渣土，加之持续流入场内的地表水流、裂隙水、雨水和堆填渣土中的水分，导致堆填的渣土内部含水过饱和，在底部形成软弱滑动带。在滑坡物源区前缘，即渣土堆填体第 3 至第 4 级台阶附近9向南,现场勘查发现 3 段被破坏的盲沟排水设施,排水盲沟采用花管填埋碎石方法铺设。花管及上敷碎石中未见排水痕迹。

红坳受纳场堆填体后缘西侧山坡有一处小溪，常10年流水（事故发生后，实测流量为 6 立方米/天，在雨季流量更大）。加之红坳受纳场没有按要求建设场外坡顶截洪沟，致使山坡地表水汇集并直接渗入受纳场。

红坳受纳场在受纳过程中，对含水量高的渣土没有采取晾晒或者混合干土填埋碾压等措施，便直接填入场内。以上因素导致红坳受纳场堆填体含水率高，在堆填体底部形成软弱滑动带。事故发生后，现场 57 个位置的 639 个监测点监测分析结果显示：砂性土含水率在 14%～19%，饱和度 69%～69.4%；粘性土含水率在 23%～28%，饱和度 45.9%～47.4%；淤泥质土含水率在 40%～48%，饱和度 85.4%～94.5%。同时，在现场开展的 5 处断面原位余泥渣土体静力触探试验过程中，4 处钻孔内有反喷的水流出现，涌水量 1.47 毫升/分钟/36 毫米孔，说明渣土堆积体底部存在承压水头。模拟计算表明，随着堆填体底部含水量逐渐升高，堆填体抗滑稳定安全系数相应下降。2015 年 11 月 21 日，堆填体抗滑稳定安全系数为 1.10，处于欠稳定状态；在堆填体整体滑动前30 天内，地下水作用促使稳定性进一步降低；12 月 20 日，堆填体抗滑稳定安全系数降低至 0.93，发生滑动。参与红坳受纳场第三方监管工作的深圳市建星项目管理顾问有限公司（以下简称建星公司）监管记录显示，11 月 1 日上午，受纳场出现大量细小裂缝；11 月 13 日，第 4 级排水沟、截洪沟出现局部下沉；11 月 26 日，第 3、第 4 级台阶平台边坡外侧有裂缝出现。经查，建星公司已按合同要求及时向委托方光明新区城市管理局报告，但没有引起重视并采取措施。

（二）堆填数量和高度情况。 

根据《深圳市余泥渣土受纳场专项规划（2011-2020）》，红坳受纳场规划库容 400 万立方米，封场标高 95 米。经查，事故发生时实际堆填量已达 583 万立方米，堆填体后缘实际标高已达 160 米，严重超库容、超高堆填。红坳受纳场所处位置为前期采石场开采残留的“凹坑”，地势南高北低，滑坡物源区与滑坡堆积区最大高差达 126 米。特殊的地形条件为体积庞大的滑坡体能量聚集和运动加速创造了条件。模拟计算结果表明，滑坡体运动速度最高达 23.8 米/秒，滑坡体最大动能约 180 万千焦。

（三）事发前险情处置情况。调查认定，事故企业在事故发生前对险情处置错误。12 月 20 日 6 时许，现场作业人员发现受纳场渣土堆填体多处出现裂缝、鼓胀开裂变形后，错误采用顶部填土方式进行处理，使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力；9 时许，裂缝越来越大，遂停止填土；11 时 20 分许，渣土堆填体第 4 级台阶发生鼓包且鼓包不断移动，现场作业人员撤离受纳场作业平台。在此过程中，事故企业人员始终没有发出事故警示、未向当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急疏散撤离的时机。

（四）人为等其他因素排除。1.排除人为破坏因素。通过事故现场勘查、问询和视频资料分析，未发现人为破坏因素导致滑坡的证据。2.排除突发降雨及地震因素。距红坳受纳场约 2 千米的塘家雨量站日降雨量数据显示,滑坡发生前 5 日无降雨，事故发生13当日降雨量为 1 毫米。深圳市地震监测网显示，事故发生前期无有影响的地震事件记录，事故发生时段当地没有发生地震。3.排除天然气管道爆裂因素。调查认定，管道爆裂发生于滑动破坏失稳之后，因滑坡冲击影响发生破裂泄漏，管线破裂造成的天然气喷射未对事故扩大造成影响。中石油西气东输管道公司西二线广深支干线深圳段管道位于红坳受纳场以北，最小距离 70 米。经查，2015 年 12 月 20日 11 时 33 分 50 秒，西气东输管道公司上海调度中心 SCADA 系统记录到西二线管道广深支干线 16#-17#阀室（红坳受纳场附近的管道两端阀室）光缆中断报警，11 时 35 分 58 秒记录到该段管道低压报警、压降速率报警。此前，广深支干线设备与监控设施运行正常，站控系统及上海调度中心数据记录正常；事故发生前 15 分钟，线路管理员对事故发生区域徒步巡检未发现异常；现场勘查取证发现，断裂的天然气管道呈拉伸撕裂状，未见燃烧爆炸痕迹；视频资料显示，先发生堆填体边坡滑动，后出现管道泄漏喷射；模拟计算表明，管线破裂后，天然气喷射不会对滑坡扩大造成影响。4.排除地铁施工因素。深圳地铁 6 号线大眼山隧道与红坳受纳场南北方向平行，两者水平距离 739 米。隧道于 2015 年 12月 2 日正式进洞，采用人工配合挖掘机开挖作业方式，洞内外监控、量测各项指标正常；事故发生当天，地铁施工工地因停电而停止施工。5.排除生活垃圾腐化因素。经查,红坳受纳场堆填的生活垃圾主要来自红坳村（常住人口 7678 人），已堆填的生活垃圾约140.73 万立方米，占红坳受纳场总堆填量 583 万立方米的 0.12%，对红坳受纳场渣土堆填体整体力学性质未构成影响。

三、事故应急救援处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

12 月 20 日 11 时 35 分 54 秒，深圳市公安局 110 指挥中心接到群众报告称“在光明新区长圳红坳村看见山坡垮塌，导致煤气站爆炸，多人被困”，立即向辖区光明分局南风派出所下达出警指令，要求核实处理并及时反馈。深圳市公安消防支队指挥中心同时获知相关信息，立即指令光明公安消防大队迅速组织车辆及指战员赶赴事故现场。11 时 48 分，光明办事处接到光明公安消防大队事故报告，立即报告办事处值班负责人；12 时 30 分，在凤凰社区红坳工业园管理处组建临时现场指挥部，开展先期应急救援工作。11 时 49 分，光明新区管委会总值班室接到光明公安分局报告；12 时 13 分，光明新区向深圳市政府总值班室报告“发生山体滑坡，导致煤气站围墙倒塌以及厂房、楼房倒塌，正在核实相关情况”；12 时 50 分，光明新区值班领导到达现场，立即组织成立新区救援现场临时指挥部，开展应急救援工作。13 时 15 分，深圳市政府总值班室电话报告国务院总值班室、广东省政府应急办和省安全监管局“发生一起滑坡，目前已造成十几栋厂房倒塌、1 人受伤，其他信息正在核查”；14 时20 分，深圳市委办公厅分别向中共中央办公厅信息综合室、国务院总值班室、省委值班室、省委办公厅信息综合室书面报告事故信息。1514 时 30 分，深圳市政府成立了光明新区滑坡救援现场指挥部（以下简称指挥部），下设现场搜救、医疗保障、新闻发布等12 个工作组，总指挥暂由常务副市长担任；19 时许，深圳市委书记、市长从北京紧急返回深圳，总指挥转由市委书记担任。21 日 15 时，广东省委省政府成立滑坡事故救援工作领导小组，省长任领导小组组长，省委副书记、深圳市委书记任领导小组副组长。

（二）事故现场应急处置情况

指挥部第一时间将事故现场分成 35 个网格，打通 6 条救援通道，组织力量 24 小时连续开展现场救援，利用生命探测仪、搜救犬开展 9 次地毯式排查，调集飞艇现场测绘，并结合光学雷达、地质雷达、高密度电法等高科技手段探测，对被埋区域建筑物进行定位开展救援。21 日，指挥部在滑坡现场确定 3 个重点搜救点，采取机械加人工网格式搜救方式开展搜救。22 日，挖出 3 栋不同构造的建筑物。23 日，指挥部在原 3 个重点搜救点基础上新增 4 个点，加快现场作业效率，多栋建筑物实现“露头”，并于当日 6 时 40分在东二作业区成功救出一名幸存者。24 日，就近征集土地开辟临时弃土受纳场，增加外运泥土汽车单车载重，就地利用砖石渣土铺通道路，改善现场东侧作业条件，提高泥土外运效率。此后，现场救援除对掩埋者重点位置实施定点挖掘外，主要是调配抓筋机、挖掘机、推土机等大型设备，开展大规模的推土、翻土、运土作业，同时安排近 400 名观察员 24 小时坚守现场，辅助救援人员进行作业观察，尽最大努力找人救人和搜寻遇难16者遗体。截至 2016 年 1 月 14 日 16 时，累计外运土方 278 万立方米，现场见底验收面积 18.4 万平方米。高峰时期，参加救援的各方力量达 10681 人，投入大型机械设备达 2628 台。在组织开展现场搜救工作的同时，指挥部还协调国家和省市岩土、燃气、地质等领域 200 多名专家对现场进行分析，评估再次发生灾害的可能性，对滑坡事故现场山体进行实时监测，严密防范二次滑坡。组织专业力量对现场各类危化品进行彻底核查、登记并进行妥善处理。安排中石油抢修队对现场受损的“西气东输”管道进行抢修，铺设临时管道 350 米，于 2016 年1 月 8 日恢复向香港支线供气。同时，针对滑坡区域“残留体”出现裂缝现象，开展“削坡”作业，加强实时监测，防止发生二次滑坡。

（三）医疗救治和善后情况

指挥部成立了专门的医疗保障组，采取“一对一”专家、医护人员编组，针对受伤人员情况制定治疗方案，全力医治受伤人员，并做好心理疏导。同时，在事故现场建立了救治点，安排医护人员24小时现场值守。及时开展了事故现场防疫工作，累计环境消毒面积 311.5 万平方米、杀虫灭鼠面积 371 万平方米，出动防疫人员 10641 人次，派发口罩 19.8 万个。指挥部成立了善后处置组，配备心理咨询、法律服务、社工志愿者等专业人员，采取“一家一组、一组一策”的方式，开展遇难和失联人员家属安抚工作。制定了受影响企业员工及周边群众安置工作规范，对事故影响的 90 家企业、4630 名员工，进行了妥善安置。对事故救援征用菜地涉及的 468 户菜农、210017人，全部进行了补偿安置。制定了“三个一批”方案（一批企业春节后原地复工、一批企业异地复工、一批企业春节前复工），帮助受影响、受损失企业恢复生产，并积极研究制定扶持补偿及鼓励政策。另外，指挥部第一时间启动了突发事件新闻应急机制，召开了 10 场新闻发布会和 1 次情况通报会，通报救援工作进展情况。调查认为，广东省委、省政府和深圳市委、市政府坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署和指示要求，迅速组织协调国家有关部委、解放军、武警和公安消防等方面力量开展应急处置，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，受灾人员及企业及时得到安抚安置，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故、无疫情暴发。

四、事故责任主体和红坳受纳场建设运营情况

（一）事故责任主体情况

深圳市绿威物业管理有限公司（以下简称绿威公司）为红坳受纳场运营服务项目的中标企业，违法将全部运营服务项目整体转包给深圳市益相龙投资发展有限公司（以下简称益相龙公司）。益相龙公司为红坳受纳场实际建设运营单位，与益相龙公司有债务关系的林敏武、王明斌等人通过以债权换股权的形式实际参与红坳受纳场项目运营。

（二）审批许可情况

红坳受纳场主要功能是受纳建设工程产生的余泥渣土，属于市政基础设施中城市垃圾处理设施。2012 年 5 月 19 日，深圳市政府办公会议通过《深圳市余泥渣土受纳场专项规划（2011-2020）》，同意建设红坳受纳场，规划库容 400 万立方米，封场标高 95 米。2012 年 6 月 5 日，深圳市规划和国土资源委员会光明管理局出具《关于红坳、盲婆坑余泥渣土受纳场用地核查意见书的函》（深规土光函〔2012〕220 号），提出该项目未立项，且项目用地与 5 个方面有冲突，属于限制建设和禁止建设区。2012 年 12 月 14 日，《深圳市人民政府 2012 年行政审批制度改革事项目录》将原由深圳市城市管理局实施的余泥渣土临时受纳场地设立许可权下放区政府。2013 年 3 月 14 日，深圳市政府办公会议研究决定，深圳市城市管理局统筹协调受纳场建设工作，各区政府（新区管委会）统筹加快推进项目建设，并将受纳场项目建设及运营管理工作纳入政府绩效考核内容。同时提出，为加快建设，可采取灵活措施解决用地问题。2013 年 6 月 7 日，深圳市规划和国土资源委员会光明管理局出具《市规划国土委光明管理局关于余泥渣土受纳场相关情况的复函》（深规土光函〔2013〕312 号），提出红坳受纳场项目与公明调蓄工程输水涵洞有冲突。2013 年 6 月 9 日，按照市长办公会议督办要求，深圳市规划和国土资源委员会光明管理局放弃了 2012 年 6 月 5 日和 2013年 6 月 7 日提出的意见，出具红坳受纳场选址意见书②，项目建设用地面积为 65143.50 平方米，并提出应采取工程措施对公明输水涵洞予以保护。2013 年 7 月 23 日,深圳市光明新区城市管理局公开招标红坳受纳场运营服务项目。当日，绿威公司与益相龙公司签订“合作协议”，约定绿威公司中标后将经营权转让给益相龙公司。2013 年 8 月 7 日，光明新区管委会与宝安区政府有关部门签订行政执法委托补充协议书，受宝安区政府委托在光明新区范围内行使有关行政管理权，其中包括余泥渣土临时受纳场地设立许可权（跨区设立的除外）。光明新区城市管理局作为行业主管部门履行临时受纳场地审批职责。2013 年 8 月 8 日，绿威公司中标红坳受纳场运营服务项目。2013 年 8 月 16 日，绿威公司与益相龙公司签订《光明新区红坳余泥渣土受纳场市场化运营分包合同》，收取 75 万元合作管理费后将全部运营服务项目“整体转包”给益相龙公司。2013 年 11 月 21 日，深圳市政府《关于吕锐锋同志调研余泥渣土受纳场建设和运营管理工作的会议纪要》对有关单位加快包括红坳在内的受纳场选址和建设进度提出具体要求。2013 年 12 月 4 日，光明新区管委会余泥渣土场建设工作会议同意受纳场建设运营可采取三种模式，明确规划国土管理部门复函可替代用地许可手续。2013 年 12 月 9 日，绿威公司向光明新区城市管理局提出临时受纳场地设立申请。2014年 2月21日，光明新区城市管理局向绿威公司核发《临时受纳场地证》，有效期限至 2015 年 2 月 21 日。红坳受纳场开始建设运营。2014 年 3 月 1 日，监理人员刘向阳盗用深圳科宇工程顾问有限公司（以下简称科宇公司）公章与益相龙公司签订监理合同。

（三）隐患举报查处等情况

红坳受纳场在没有正规施工图纸设计和未办理用地（后补办）、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下即违法违规建设运营。在建设运营过程中，红坳受纳场超出规划区域堆填，没有按照有关规定排出底部原有积水、修建有效的导排水系统并落实堆填碾压和密实度检测，现场作业管理混乱，事故隐患长期存在。2014 年 10 月，广东省信访局分别收到深圳市光明新区红坳村部分村民致省委、省政府主要负责同志的信，举报红坳受纳场存在重大事故隐患。

11 月 12 日，广东省信访局将该信访件报送深圳市委主要负责同志阅批。11 月 21 日至 12 月 2 日，深圳市、光明新区两级党委、政府有关负责同志分别作出了批示，要求光明新区城市管理局关注群众反映的安全问题，做好隐患整改工作。2014 年 12 月 1 日，光明新区城市管理局向绿威公司下发停业整改通知，称自 2014 年 3 月以来多次要求其尽快办理受纳场建设的环境影响评价、水土保持方案，一直未落实；要求红坳受纳场从 12 月 2 日起停止受纳土方，待完善环境影响评价、水土保持方案手续，检查验收后方可运营。

2014 年 12 月 2 日，光明新区城市建设局对红坳受纳场进行现场督查并核查该项目建设档案及现场工况条件，责令立即停工，尽快补办水土保持和环境影响评价手续。同日致函光明新区城市管理局，称红坳受纳场项目未向其申报过水土保持方案审批及环境影响评价审批手续，同时，“经现场检查，发现该项目已受纳土方量约为 120 万方，大量弃土堆放无序，场地局部堆土高差将近 8 米，坡面松散裸露，侵蚀沟明显，水土流失侵蚀量高…，在堆土边坡区未修筑边坡截排水沟…”，要求光明新区城市管理局立即停止红坳受纳场土方受纳，积极协调相关单位尽快申报水土保持、环境影响评价手续。

2014 年 12 月 12 日，光明新区城市管理局就有关事故隐患整改情况函复信访人，称红坳受纳场地形条件适合作为受纳场，并且“该场施工单位深圳市益相龙投资发展有限公司，委托了有专业设计资质的设计单位设计了施工图纸，深圳市瀚润达生态环境技术有限公司负责办理水土保持方案，并安排监理单位监督施工。我局将严格要求该公司按照设计图纸规范施工…，确保施工作业安全，防止水土流失、泥石流等灾害发生。”回函所附益相龙公司提供的材料中对余泥渣土堆填方法、施工工艺进行了详细说明，对堆土含水量、堆土摊铺厚度、碾压次数、碾压密实度等关键施工参数均进行了详细说明。同日，光明新区城市管理局函复光明新区城市建设局，称已“下发停业整改通知，要求红坳受纳场从 12 月 2 日开始停止对外受纳土方，并于12月3日组织相关单位召开受纳场建设办理环评、水土保持工作协调会议，协调深圳市瀚润达生态环境技术发展有限公司负责办理水土保持方案审批手续，深圳市宗兴环保科技有限公司负责办理环评审批手续，并明确环评、水保审批手续完善后方可运营”，并建议光明新区城市建设局落实市政府会议纪要精神，加快受纳场建设环境影响评价、水土保持方案等手续的审批。

2014 年 12 月 15 日，光明新区管委会在深圳市信访信息系统上回复称“就信访人提出的疑虑，光明新区城市管理局书面回复了信访人，告知该受纳场的选址经过科学论证，打消了信访人的疑虑，并加强了对该受纳场的监管。”同日，该信访件在深圳市信访信息系统上办结。

2015 年 1 月 12 日，深圳市宗兴环保科技有限公司（以下简称宗兴公司）提交了由其编制的《光明新区红坳余泥渣土受纳场建设项目环境影响报告表》。2 月 27 日，光明新区城市建设局对红坳受纳场项目环境影响评价报告审查并批复同意（深光环批〔2015〕200139 号）。2015 年 2 月 15 日，光明新区城市管理局向深圳市水务局报送由深圳市瀚润达生态环境技术有限公司（以下简称瀚润达公司）编制的《光明新区红坳余泥渣土受纳场水土保持方案（设计）报告书》。

2 月 16 日，深圳市水务局出具准予行政许可决定书（深水许准予〔2015〕332 号）。2015 年 3 月 17 日，绿威公司向光明新区城市管理局提出临时受纳场地续期申请；3 月 20 日，光明新区城市管理局续发临时受纳场地证，有效期限至 2016 年 4 月 1 日。2015 年 8 月 6 日，光明新区城市管理局通过公开招标的方式委托建星公司对红坳、玉律受纳场进行第三方监管。

2015 年 9 月 30 日，深圳市华玺建筑设计有限公司①（以下简称华玺公司）将益相龙公司自行提供的《深圳市红坳余泥渣土受纳场工程设计图》套改成华玺公司的施工设计图纸，并把出图时间伪造为 2013 年 12 月。调查认定，深圳市、光明新区及其有关部门对群众举报的事故隐患问题未认真核查、整改，错失消除事故隐患、避免事故发生的机会。虽然光明新区城市建设局查实并向负责牵头处理事故隐患的光明新区城市管理局函告了存在的事故隐患，但光明新区城市管理局弄虚作假答复举报人和上级机关，在仅补办水土保持和环境影响评价手续、未补办建设审批等手续的情况下，再次为红坳受纳场核发《临时受纳场地证》，使群众举报的事故隐患持续存在并继续加重，最终酿成事故。

 五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故企业

益相龙公司、绿威公司是事故主体责任单位，林敏武、王明斌等人实际参与红坳受纳场的建设运营。

1.未经正规勘察和设计，违法违规组织红坳受纳场建设施工。益相龙公司作为红坳受纳场的建设、施工单位,违反《建设工程勘察设计管理条例》（国务院令第 293 号）第四条、第十七条和《广东省建设工程勘察设计管理条例》第七条规定，未按工程建设程序委托勘察设计，未委托有资质的单位进行施工图设计；违反《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号）第十一条、第二十五条和《深圳市建设工程质量管理条例》第五条、第三十条规定，按照无效图纸组织施工，无资质施工。 

2.现场作业管理混乱，违法违规开展红坳受纳场运营。益相龙公司作为红坳受纳场的实际运营企业，违反《深圳市建筑废弃物受纳场运行管理办法》（深城管〔2012〕35 号）第十六条、第十七条、第二十一条第一项的规定⑤，未在坡顶场外修建截洪沟等有效的拦、导、排水系统，未排除受纳场原有的大量积水；严重超量超高堆填加载，堆填体碾压不实、密实度低；未进行边坡监测和填埋区密实度检测；安全生产主体责任不落实，违反《安全生产法》第二十五条、第三十八条规定，未开展安全生产教育和培训工作，未按规定开展日常检查、事故隐患排查。

3.无视受纳场安全风险，对事故征兆和险情应急处置错误。益相龙公司无视堆填体含水量高对受纳场安全稳定的影响，不顾超量超高堆填作业可能造成的危害，盲目追求经济效益；违反《安全生产法》第四十三条第二款、第八十条和《深圳市建筑废弃物受纳场运行管理办法》（深城管〔2012〕35 号）第十五条、第二十四条要求，未配备应急作业单元，未开展应急演练；未重视并整改事故发生前 1 个多月即出现的事故征兆。事发当日险情处置错误，未及时发出事故警示，未向当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急疏散撤离时机。

4.违法转包红坳受纳场建设运营项目。绿威公司作为红坳受纳场建设运营服务的中标公司，违反《招标投标法》第四十八条第一款规定，在红坳受纳场运营项目中标后，整体转让中标项目，名为分包，实为整体转包，属于违法转包运营服务项目；违反《安全生产法》第四十六条第二款规定，在将红坳受纳场运营服务项目转包给益相龙公司后，未与其签订专门的安全生产管理协议，没有对其进行安全检查。

（二）深圳市和光明新区有关部门

1.深圳市城市管理部门违法违规审批许可，未按规定履行日常监管职责，日常监督检查严重缺失。（1）光明新区城市管理局违规审批许可，在红坳受纳场未取得规划国土、建设、环境保护、水务等部门批准文件的情况下，违规向绿威公司发放临时受纳场许可证。未纠正和查处绿威公司违法违规将红坳受纳场转包给益相龙公司建设和经营的问题。日常监督检查中，未对红坳受纳场压实作业、坡度控制等重要内容进行检查，未发现受纳场存在超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题。未对光明办事处执法队履行渣土受纳场综合执法职责进行监督检查，未按规定开展渣土受纳场监管业务培训和考评工作。在牵头处理群众举报的事故隐患过程中，弄虚作假回复举报人和上级机关，在事故隐患未消除的情况下，违法恢复红坳受纳场运营。（2）深圳市城市管理局未按法定职责组织开展监督检查工作，在两次对红坳受纳场年度巡查中，均未发现其违法违规转包和存在超量超高堆填等重大安全隐患的问题；未按职责监督检查、指导光明新区城市管理局余泥渣土临时受纳场日常监管工作。

2.深圳市建设、环保、水务部门未按规定履行建设、环保、水务行政审批许可和日常监管等职责。

（1）光明新区城市建设局未按规定跟踪和督促红坳受纳场依法办理建设工程施工许可证，未按职责指导光明办事处查违办开展违规建设项目查处工作。未按规定开展执法检查工作，在红坳受纳场水土保持方案审批前，未及时依法处置受纳场违规建设运营问题；在审批后，未督促红坳受纳场落实水土保持方案要求报送水土保持监测报告。开展环保执法检查和审批工作过程中，未发现和查处红坳受纳场未经环境影响审批进行违法建设的问题。未严格执行审批程序，违规为红坳受纳场办理环境影响报告审批。未对红坳受纳场按照环境影响评估报告落实水土流失防治措施进行后续监管。对群众举报的红坳受纳场事故隐患未认真研究查处，未督促红坳受纳场整改隐患并办理建设审批手续，也未按照规定对其实施重点监督检查。

（2）深圳市住房和建设局未按规定履行建设执法监督指导职责，未有效监督指导建设执法受委托单位光明新区管委会依法查处红坳受纳场无建设工程施工许可证违规建设问题。

（3）深圳市水务局未依法履行审批后的监督管理和水土保持设施验收职责，未监督纠正红坳受纳场未依法提交水土保持监测报告、度汛方案、申请水土保持设施专项验收等问题。未按规定就移交给光明新区城市建设局的反映红坳受纳场的问题及时跟踪督办。未按规定指导协调、监督检查光明新区城市建设局依法履行监管职责。

（4）深圳市人居环境委员会未按规定履行监督指导职责，未有效督促指导光明新区城市建设局依法查处违反环保规定的建设项目、严格依程序进行行政审批、落实环境影响审批后的监管职责。

3.深圳市规划国土部门违法违规实施用地许可，对违法用地行为未依法查处。

（1）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局违规审批，在无可行性研究报告、环境影响评价报告等有关文件资料的情况下违规核发红坳受纳场选址意见书。违反规划土地法律法规，以出具复函的形式代替行政许可同意红坳受纳场作为余泥渣土临时受纳场。

 （2）光明新区规划土地监察大队开展执法检查工作过程中，未及时发现和查处红坳受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证违规建设的问题，未按规定督促指导光明办事处查违办开展查违工作。在卫星遥感监测土地执法工作中，开展审核工作不认真，未发现光明办事处上报的红坳受纳场图斑为“合法图斑”系虚假信息，并将该虚假信息上报深圳市规划土地监察支队。（3）深圳市规划和国土资源委员会对市规划和国土资源委员会光明管理局违规为红坳受纳场核发选址意见书、用地规划许可问题失察。组织开展查违过程中，未及时发现和查处红坳受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证违规建设的问题。未按规定督促指导光明新区规划土地监察大队开展查违工作。

（三）深圳市和光明新区党委政府。1.光明新区光明党工委、办事处未认真落实安全生产责任，对渣土受纳场安全风险认识不足，未按法定职责组织开展查处违规建设工作，未依法及时查处红坳受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证违规建设的问题。开展对红坳受纳场的日常检查流于形式，未发现和纠正红坳受纳场存在的违规转让许可证、超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题。2.光明新区党工委、管委会未认真贯彻执行党和国家有关安全生产方针政策和法律法规，未按国家和省市部署的安全大检查、隐患排查治理规定要求履行属地监管责任，对渣土受纳场安全风险认识不足，未按规定进行监督管理。对有关职能部门违规审批和未依法进行执法检查问题失察，未组织有关部门有效整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患，未认真督促有关部门加强对渣土受纳场的安全监管工作。3.深圳市委未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有关部门履行安全生产职责。深圳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，未能正确处理城市建设与安全发展的关系，为解决建设工程渣土的排放问题，在红坳受纳场项目与有关规划冲突的情况下，仍违法违规强行推动渣土受纳场建设。对受纳场安全生产工作不重视，对安全风险认识不足，未按规定进行监督管理，未督促光明新区管委会整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患。对有关职能部门违规为红坳受纳场审批的问题失察，未有效督促指导有关职能部门和光明新区管委会落实对渣土受纳场的安全监管职责。

（四）中介服务机构。

广东华玺建筑设计有限公司违反《广东省建设工程勘察设计管理条例》第九条①规定，于红坳受纳场投入运营 19 个月后,在未经任何设计、计算和校审的情况下，以华玺公司设计具名、出具施工设计图纸并伪造出图时间提供给益相龙公司，从中获利 3.18 万元。

六、对有关责任人员和单位的处理意见（略）

七、事故主要教训

（一）涉事企业无视法律法规，建设运营管理极其混乱。绿威公司在中标红坳受纳场运营项目后，明知益相龙公司不具备渣土受纳场运营资质，仍将红坳受纳场违法转包给后者。益相龙公司又私自将实际运营权转包给同样不具备渣土受纳场运营资质的林敏武、王明斌等人，以项目顶替债务，违规层层转包，造成责任主体缺失；受纳场建设运营过程中没有按照有关规定进行规划、建设和运营管理；没有设置有效导排水系统，没有排除受纳场原有积水，违规作业，严重超量超高堆填加载。涉事企业一味追求经济效益，无视安全风险，安全管理极其混乱。没有对员工开展必要的安全生产教育培训，没有设立专兼职安全生产管理机构和配备相应安全管理人员，没有编制应急预案并开展应急处置演练。事发当日，现场管理人员发现的受纳场堆积体多处裂缝后，违章指挥员工采用填土方式错误处理。情况危急后，未及时报警或报告有关部门，致使受纳场下游企业和附近人员错失了紧急避险时机。（二）地方政府未依法行政，安全发展理念不牢固。深圳作为一座快速发展起来的特大型城市，人财物大量聚集、高速流动，城市公共安全和安全生产矛盾突出，社会管理工作与经济发展不相适应，尤其是在城市管理、安全生产管理中没有建立完善的风险辨识和防控机制，对城市建设中出现的安全风险认识不足。深圳市政府在推进城市建设过程中，没有58牢固树立“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”的理念，缺乏依法行政的意识，未能正确处理安全与发展、改革与法治的关系，注重规模效率，忽视法治安全，在前期深圳市规划和国土资源委员会光明管理局提出不同意见的情况下，仍在市长办公会议纪要中强调特事特办，违法违规推动余泥渣土受纳场建设，教训深刻。光明新区党工委、管委会违法违规实施余泥渣土临时受纳管理和推动红坳受纳场建设运营，在深圳市《建筑废弃物运输和处置管理办法》施行后仍执行与之相冲突的《光明新区余泥渣土临时受纳管理办法（试行）》；对所属部门未依法依规开展渣土受纳场建设审批许可和日常监管的问题失察失管。对群众举报的事故隐患未认真核查并督促整改，对所属部门查办群众举报的事故隐患工作中存在的问题失察失处，致使红坳受纳场的重大事故隐患得以长期存在并继续加重，最终酿成事故。

（三）有关部门违法违规审批，日常监管缺失。深圳市光明新区城市管理局在红坳受纳场建设项目未依法取得有关部门批准的情况下核发临时受纳许可，明知该受纳场层层转包、违法经营，没有依法履行监管职能。光明新区城市建设局未按规定督促红坳受纳场依法办理建设工程施工许可证、水土保持方案和环境影响评价审批手续，未查处其未批先建的行为。深圳市城市管理局未发现并查处红坳受纳场超量超高受纳的问题。深圳市住房和建设局未按规定履行建设执法监督指导职责，未有效监督指导光明新区管委会依法查处红坳受纳场无建设工程施工许可证违规建设问题。深圳市规划国土部59门违法违规实施用地许可,对违法用地行为未依法查处。深圳市水务局未对红坳受纳场落实水土保持方案情况进行有效监管。以上政府部门，未严格履行审批、监管的法定职责,未认真落实“管行业必须管安全”的要求，有法不依、执法不严、违规许可、监管缺失。一些国家工作人员滥用职权、玩忽职守，甚至权钱交易、贪赃枉法，致使红坳受纳场得以长期违法违规建设运营。

（四）建筑垃圾处理需进一步规范，中介服务机构违法违规。随着我国城镇化快速发展，建筑垃圾大量产生。一些城市通过回填、调配使用，基本实现建筑垃圾产生和消纳总体平衡，但在一些建设速度快、地下工程多的城市，消纳场地匮乏，建筑垃圾围城的问题逐步显现，现行的管理制度和标准规范难以适应管理需求，尤其是对于安全风险相对较高的余泥渣土受纳场缺乏具体要求。华玺公司在明知红坳受纳场已经建设运营的情况下，未经任何设计、计算、校核，直接套改益相龙公司提供的图纸并伪造出图时间，从中牟利。瀚润达公司明知红坳受纳场未批已建，仍依据事故企业提供的无效设计图纸为其编制水土保持方案。

（五）漠视隐患查处举报，整改情况弄虚作假。红坳受纳场存在的重大事故隐患被举报后，负责查处的光明新区城市管理局等部门，对现场核实的事故隐患问题未督促整改，仅要求暂时停工，并协调有关部门为事故企业补办水土保持和环境评价手续。弄虚作假回复举报群众和上级部门，谎60称事故企业“手续齐全，施工规范”，谎报“打消了信访人的疑虑，加强了对该受纳场的监管”。深圳市、光明新区政府对群众举报的事故隐患重视不够，对负责查处部门存在的问题失察失管。事故企业没有落实隐患排查治理的主体责任，没有整改受纳场存在的事故隐患。在红坳受纳场疑似违法建设图斑被发现并要求核查后，光明新区光明办事处规划国土监察中队弄虚作假，谎报卫星遥感监测图片为“伪变化”图斑，没有及时查处红坳受纳场的违法违规问题。红坳受纳场事故隐患错失整改机会，酿成大祸。

八、事故防范措施建议

为全面贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的重要指示批示精神，切实保护人民群众生命财产安全，深刻吸取事故教训，加强安全生产和城市公共安全工作，提出以下建议：

（一）牢固树立安全发展理念，建立健全安全生产责任体系。深圳市各级党委政府要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任制，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府的领导责任到位、有关部门的监管责任到位。要加强对余泥渣土受纳场等建设项目的安全风险辨识、分析和评估，把好规划、建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险。要全面开展城市风险点、危险源的普查工作，整合各类信息资源，健全完善城市隐患、风险数据库，为城市安全决策提供可靠的信息61支持。

（二）严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。生产经营单位必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。

（三）加强城市安全管理，强化风险管控意识。各级政府要准确把握安全与发展、改革与法治的关系，始终把城市安全放在城市治理的首要位置。要理顺城市公共安全和安全生产监管职责，健全完善城市安全监管工作机制,处理好综合监管与行业监管、属地监管的关系,不断提升城市安全监管水平。要从源头上杜绝事故隐患，完善工程质量安全管理制度，落实建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位和工程监理单位五方主体质量安全责任，加强建设项目安全监管。要建立风险等级防控工作机制，加强事中事后监管，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题引发的安全风险，切实维护人民群众生命和财产安全。

（四）增强依法行政意识，不断提高城市管理水平。各地区、各部门要坚持依法行政，进一步提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力。改革必须于法有据，法律法规必须执行。62要依法规范城市建设中的市场行为，切实营造规范有序、公平竞争的市场环境。要完善依法决策机制，提高城市建设管理中重大行政决策法治化水平。强化行政执法监督，切实规范执法行为，促进执法公开、公平、公正。要强化廉洁行政意识，在城市开发建设中，推进行政行为的公开透明和清正廉洁，增强城市建设管理的透明度。

（五）加强城市建筑垃圾受纳场管理，建立健全标准规范和管理制度。有关部门要针对此次滑坡事故成因机理，梳理现行建筑垃圾建设运营标准规范，建立健全渣土受纳场相关技术标准体系，完善建筑垃圾全过程管理制度，指导规范渣土受纳场规划、设计、建设和运营等工作；保证用地供给，加快建筑垃圾处理设施建设；制定激励政策，大力推进再生产品利用，促进建筑垃圾减量。各级地方政府有关部门要组织编制建筑垃圾填埋场规划、建设、运营地方标准，规范安全监管，落实“管行业必须管安全”的原则。深圳市政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，完善相配套的渣土受纳场规划、建设和运营管理的规章制度，做到审查有依据、建设有标准、执法有遵循、应急有准备和管控有保障，确保渣土受纳场安全运行。

（六）加强应急管理工作，全面提升应急管理能力。各级政府要加强应急救援工作，健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制，科学施救，最大限度减少人员伤亡和财产损失。要完善应急预案，加强应急演练，提高应急准备的针对性、协同性和实效性，推动事故应对工作由“救灾响应型”向“防灾准备型”转变。要综合运用现代信息技术，63加强对各类垃圾填埋场表面水平位移监测、深层水平位移监测、堆积体沉降监测、堆积体内水位监测等实时监测工作，实现事故风险感知、分析、服务、指挥、监察“五位一体”，做到早发现、早报告、早研判、早处置、早解决。要加强重特大事故舆情应对工作，建立健全重大事故新闻报道快速反应、舆情收集和分析制度，特别是加强网络舆论疏导，防止恶意炒作。

（七）加强中介服务机构监管，规范中介技术服务行为。负责勘察、设计、监理、环境影响评价、水土保持等中介机构资质管理的职能部门应尽快完善相关管理制度，实现中介服务机构管理的法制化和规范化。要加强对中介服务机构经营活动的监督检查，纠偏惩过，建立完善中介服务机构信用体系和考核评价机制，定期向社会公示相关信用状况和考评结果，督促中介服务机构建立良好的信誉。要加快环境影响评价、水土保持等中介服务机构与政府职能部门的改制脱钩，遵循市场竞争，培育多元化的中介服务市场主体，建立正常的退出淘汰机制。

(八) 加强事故隐患排查治理和举报查处工作，切实做到全过程闭环管理。要完善各类信访举报平台，开通举报电话、电子信箱、举报微信等方式，畅通群众举报渠道，鼓励群众举报安全生产问题。要建立完善举报信息查处工作机制，实施全过程“留痕”制度，做到谁签字、谁负责，谁监管、谁落实，实现对举报信息的受理、查处、结案、验收、公示等环节的闭合管理，特别是要切实落实隐患整改的验收和公示，确保隐患整改效果并接受社会监督。